ДепЗдрав Москвы: Методические рекомендации от N 21

Основным ориентиром при этом служит гепатит АЛТ. Приведенные морфологические классификации активности ХВГ основываются на изменениях гистологической картины печени и не учитывают методичкские системные проявления гепатита. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании методических средств отпадает. Наблюдается нарушение цикла сон-бодрствование: Важность контроля этих показателей связана с тем, что все виды хронических клеток выполняют важнейшие функции защита от инфекций, поддержание нормальной свертываемости крови, обеспечение тканей гепатитом и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Присутствуют в рекомендации больного в случае методического размножения вируса гепатита В. Задержка стула приводит к увеличению кишечной рекомендации, поэтому режим питания должен обеспечить ежедневный стул. МЕ 3 раза в неделю или рекомбинантный ИФН-a хроничемкий на лейкоцитарный.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ. Учебно-методическое пособие

Только в репликативную фазу вирус гепатита С размножается, обнаруживается в крови и является доступным для действия противовирусных препаратов. Поэтому определение фазы гепатита является очень важным при решении вопроса о лечении. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента.

Практически у всех пациентов сохраняется вирус в крови, а негативный результат может отражать временное снижение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами. В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови количественное определение РНК ВГС. Этот показатель не отражает тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.

Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы - латинскими буквами например, 1a, 1b, 2 а и т. Наличие у больного того или иного генотипа не дает информации о тяжести поражения печени и темпах прогрессии заболевания, но имеет значение при выборе лечения. Различные генотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии.

Структурные и неструктурные белки В составе вируса гепатита С имеются различные белки, среди которых выделяют структурные, то есть входящие в структуру вируса core, E1, E2 и неструктурные, то есть не входящие в структуру вируса, но выполняющие определенные функции NS2, NS3, NS4, NS5. В крови больного с гепатитом С обнаруживаются антитела к этим белкам, которые позволяют в неясных случаях подтвердить факт инфицирования больного вирусом гепатита С.

В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением определенных белков и клиническим течением болезни. Инфицирование этим вирусом, как уже указывалось, не всегда сопровождается развитием острого или хронического гепатита. Чаще вирус гепатита G обнаруживается у пациентов с гепатитом С, а вопрос о самостоятельном существовании гепатита G и его клиническом значении остается спорным.

Биохимический анализ крови включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для достоверной оценки течения процесса необходимы многократные повторные их определения. К основным биохимическим тестам при вирусных гепатитах относятся печеночные ферменты аминотрансферазы , билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови.

При повреждении печени, в частности, в результате вирусного воздействия, печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют специальные диагностические методы, в частности, пункционная биопсия печени.

Кроме того, значения аминотрансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, то есть самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Билирубин - это желчный пигмент, который образуется в крови человека в результате распада красных кровяных клеток эритроцитов.

Затем билирубин захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. Попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови то есть до попадания в печень - свободным. В норме небольшие количества билирубина преимущественно за счет свободного обнаруживаются в крови. При вирусных поражениях печени как правило, при острых гепатитах и циррозе содержание общего билирубина сумма свободного связанного может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер.

Причин желтухи существует очень много, далеко не всегда ее развитие связано с вирусным гепатитом или вообще с каким-либо поражением печени. Появление этого симптома в большинстве случаев указывает на необходимость стационарного обследования пациента. Щелочная фосфатаза ЩФ - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник.

Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. При задержке оттока желчи холестаз уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом необязательна, довольно часто больные отмечают, что их беспокоит кожный зуд. Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков.

Общий белок крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Эта способность уменьшается при повреждениях печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени: При циррозах и аутоиммунных гепатитах увеличиваются концентрации гамма-глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками.

Оговоримся, что существует множество причин для различных изменений белкового спектра крови, не связанных с патологией печени, но анализ этих показателей при вирусных гепатитах может существенно помочь определиться со стадией поражения печени в тех случаях, когда по каким-либо причинам проведение пункционной биопсии затруднено. Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т.

Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. Например, у пациентов с циррозом печени, как правило, снижается содержание тромбоцитов. Современное противовирусное лечение также может существенно влиять на количество клеток крови в первую очередь, лейкоцитов. Важность контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции защита от инфекций, поддержание нормальной свертываемости крови, обеспечение тканей кислородом и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо.

Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тяжесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности. Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование УЗИ органов брюшной полости - довольно информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет: Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые "срезы" внутренних органов в различных оттенках серого цвета.

Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, то есть такие изменения, которые в медицине называются "очаговыми" локальными. Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, то есть на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом диффузные изменения , диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени в том числе и при вирусных гепатитах , на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале.

Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом см. Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе вирусных, гепатитов. При помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне.

Технически она выглядит следующим образом: При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Важно учитывать, что сегодня никакими более щадящими методами невозможно получить достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, а эта информация имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора лечения.

Вирусный гепатит и беременность Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено. В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности.

При активно текущем хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов. Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов.

Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно. Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту, а значит и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста месяцев. Течение вирусных гепатитов у беременных Возникновение острого вирусного гепатита на фоне беременности во всех случаях требует госпитализации пациентки в инфекционный стационар. При хронических вирусных гепатитах возможно амбулаторное наблюдение.

Женщинам с циррозами печени вирусной этиологии следует применять современные и надежные средства контрацепции для предупреждения беременности, поскольку в таких случаях беременность представляет собой колоссальную нагрузку для организма женщины и может способствовать декомпенсации заболевания. Современные знания позволяют утверждать, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза, и часто приводит к стиханию воспаления в печени.

Даже в тех редких случаях, когда на фоне беременности активность гепатита сохраняется, противовирусное лечение, как правило, не проводится. В свою очередь, хронический гепатит обычно не вызывает дополнительных осложнений беременности и отклонений в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.

Нужно помнить, что после родов нередко происходит обострение гепатитов у женщин. Поэтому имеет смысл не откладывать исследование крови и провести его через месяц после родов. Дальнейшее ведение пациентки полностью зависит от результатов анализов. При выявлении соответствующих показаний можно проводить противовирусную терапию. Родоразрешение инфицированных женщин Женщины с гепатитом В должны рожать в специализированных роддомах, а при их отсутствии - в обсервационных отделениях обычных роддомов.

Женщины с гепатитом С рожают в обсервационных отделениях роддомов общего профиля. Наблюдение за детьми от инфицированных мам Дети, родившиеся от мам с гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года.

В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным. Кроме этого, в последнее время появляются данные, свидетельствующие о том, что ИФН замедляет фиброгенез в печени.

Это связано как с уменьшением активности воспалительного процесса в печени в результате эрадикации вирусной инфекции, так и с прямым влиянием ИФН на синтез коллагена. Различают два типа ИФН. Наибольшую эффективность в лечении хронических вирусных гепатитов показал ИФН-a. Применяются как лейкоцитарные природные , так и рекомбинантные препараты ИФН-a. Последние получили наибольшее распространение. Препараты ИНФ-a применяются парентерально - подкожно или внутримышечно, при этом не установлены преимущества какого-либо из этих двух способов введения.

Основным показанием к противовирусному лечению является наличие маркеров репликации вируса в крови в сочетании с клинико-лабораторными признаками хронического гепатита. Определены критерии предположительно успешного ответа на лечение: Молодой возраст до лет ; Начало заболевания в зрелом возрасте; Небольшая длительность заболевания менее 2 лет ; Отсутствие гистологических признаков перехода в цирротическую стадию; Выраженный цитолитический синдром АлАТ превышает норму свыше 2-х раз ; Отсутствие холестаза; Отсутствие или незначительная выраженность аутоиммунного компонента; 23 24 Низкий уровень вирусной нагрузки до начала терапии; Отсутствия злоупотребления алкоголем и наркотиками.

В зависимости от этих показателей к концу лечения и через 6 мес. Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН-a являются: Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 мес. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 мес. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры репликации.

Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень трансаминаз. Величина стойкого ответа отражает эффективность интерферонотерапии. Если рецидив не наступил через 6 мес. Обобщенные данные о возможных видах ответа на терапию представлены в таблице 4. При неполном ответе или его отсутствии проводится коррекция дозы ИФН или применяются комбинированные схемы лечения. Учитывая высокий риск развития ГЦК, пациенты с циррозом печени должны рассматриваться как кандидаты для терапии ИФН-a. Противопоказания для лечения ИФН-a хронических вирусных гепатитов: Аутоиммунные заболевания тиреоидит, и др.

Сосудистые заболевания головного мозга и ИБС. Наличие в анамнезе психических заболеваний в особенности тяжелой депрессии. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя. Побочные явления при лечении ИФН-a: Гриппоподобный синдром включает лихорадку, озноб, головную боль и боли в мышцах, которые появляются через 4 6 часов после каждой инъекции и продолжаются на протяжении от 24 до 48 часов. Купируется анальгетиками и НПВС нестероидные противовоспалительные средства , которые принимаются за 4 ч до инъекции, во время инъекции и через 4 часа после инъекции.

Депрессии проявляются снижением настроения, утратой интереса, пассивностью, расстройствами сна и т. Кроме того, возможны побочные реакции в виде изменения лабораторных показателей: Как правило, носят слабо выраженный характер. Даже выраженные изменения обычно наблюдаются временно, возвращаясь к норме через 3 4 месяца от начала лечения. Прекращение лечения считается целесообразным только тогда, когда происходит одновременное превышение допустимых ограничений уровней АЛТ, АСТ, билирубина и щелочной фосфатазы.

Не рекомендуется возобновлять лечение, если сохраняется превышение уровней АЛТ и АСТ более чем в 10 раз от верхней границы нормы, билирубина более чем в 5 раз. Наиболее важным фактором ответа является генотип вируса. Наименьшая эффективность лечения достигается у пациентов, инфицированных генотипом 1b. При длительном лечении у части больных с генотипом 1b удается добиться стойкого ответа. Наибольшее распространение получила следующая схема лечения: МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 мес.

Наблюдение за больными, включающее клинический анализ количество лейкоцитов и тромбоцитов и биохимическое исследование трансаминазы проводятся на 1-й, 2-й и 4-й неделях лечения, далее каждые 4 недели до окончания курса терапии. Увеличение стойкого ответа может достигаться увеличением продолжительности интерферонотерапии с 6 до 12 месяцев или увеличением доз ИФН-a в первые 3 месяца лечения до 6 млн.

МЕ 3 раза в неделю. Первая оценка эффективности лечения проводится через 3 месяца от начала терапии ИФН-a. Хотя у некоторых пациентов HCV RNA может исчезнуть в последующий период между 4-м и 6-м месяцами лечения , вероятность достижения стойкого ответа у них мала. Последние опубликованные исследования показывают, что интерферонотерапия может замедлять развитие цирроза печени, предотвращать или отодвигать развитие ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом.

Поэтому 28 29 при высокой степени активности гепатита, когда целью интерферонотерапии является замедление прогрессирования заболевания, необходимо продолжение терапии ИФН-a. Существуют спорные данные относительно необходимости лечения пациентов с нормальным или незначительно увеличенным уровнем АЛТ. По современным представлениям, лечение у этих больных необходимо проводить при обнаружении высокой концентрации HCV RNA в крови или наличии высокой воспалительной активности в печени.

Пациентам, у которых развился рецидив, проводят повторный курс терапии тем же самым ИФН-a в более высоких дозах 6 млн. МЕ 3 раза в неделю или рекомбинантный ИФН-a заменяют на лейкоцитарный. Лечение проводят в течение 12 месяцев. За счет увеличения молекулярной массы выведение препарата почками замедлено, увеличены период полураспада и продолжительность циркуляции препарата в плазме крови в необходимой концентрации, а число необходимых инъекций уменьшено до 1 раза в неделю. Альтернативной схемой у пациентов с рецидивом или не ответивших на лечение является применение ИФН-a в комбинации с рибавирином.

Рибавирин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНКсодержащих вирусов. Механизм его действия окончательно не изучен. Это происходит за счет уменьшения частоты рецидивов. Дозы рибавирина составляют от до мг в сутки. Расчет суточной дозы рибавирина в зависимости от массы тела приведен в таблице 5.

Таблица 5 Расчет суточной дозы рибавирина Масса тела кг Доза рибавирина в сутки мг Менее Более Наиболее частым побочным проявлением лечения рибавирином является гемолитическая анемия. Другими частыми побочными осложнениями являются сыпь и тошнота. Следует учитывать, что рибавирин является тератогенным препаратом, поэтому женщины репродуктивного возраста, получающие лечение рибавирином, должны использовать 30 31 контрацептивы.

Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. В лечении хронического гепатита С также используются другие препараты в виде монотерапии или в комбинации с ИФН-a. С целью снижения содержания железа используют флеботомии. Но ни один из этих агентов не показал значительного влияния ни на титр HCV RNA в крови, ни на замедление прогрессирования заболевания.

Наряду с использованием рекомбинантных ИФН широкое применение получили также индукторы интерферона: Эндогенные индукторы интерфероногенеза обладают рядом особенностей: Кроме вышеперечисленных препаратов в лечении хронического гепатита С применяют аминофталгидрозиды галавит, тамерит. Основные фармакологические эффекты данных препаратов обусловлены способностью влиять на функционально-метаболическую активность макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов.

Препараты обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. При воспалительных заболеваниях ингибируют продукцию избыточного синтеза противовоспалительных медиаторов фактора некроза опухоли, интерлейа- 1, активных форм кислорода и т. Создана группа препаратов тиопоэтинов, наиболее изученным препаратом является глутоксим. Препараты являются аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих механизм клеточных реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференциации клеток, что создаёт широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов препаратов.

Глутоксим эффективен в лечении как острых, так и хронических вирусных гепатитов. Подходы к лечению хронического гепатита С при коинфекции вирусом гепатита G не имеют существенных отличий от таковых для хронического гепатита С без коинфекции. В то же время иммунитет, создаваемый вакциной в этот период жизни, наиболее стойкий. Рекомендовано прививать новорожденного еще в родильном доме, затем через 1 месяц после первой прививки, и через 6 месяцев после первой прививки так называемая схема При пропуске очередной инъекции следует помнить о допустимых интервалах - 4 -6 месяцев.

Однако если были пропущены допустимые интервалы, необходимо продолжать вакцинацию по схеме, как если бы пропуска не было. Если вакцинация проведена по стандартной схеме, повторная вакцинация обычно не требуется, поскольку иммунитет сохраняется по меньшей мере в течение 15 лет. Учитывая внедрение обязательной вакцинации, большинство взрослых людей в настоящее время все еще не привиты.

Насколько необходима вакцинация у взрослых людей? Первоочередной вакцинации подлежат люди, входящие в группу риска заражения вирусным гепатитом: Пациенты, получающие внутривенные инъекции, или нуждающиеся в гемодиализе или регулярном переливании крови или ее компонентов. Пациенты учреждений длительного ухода и исправительных учреждений.

Дети дошкольного и школьного возраста. Члены семей хронических носителей гепатита В. Сексуально активные люди гетеро- или гомосексуальной ориентации, имевшие более одного партнера за последние 6 месяцев. Путешествующие в регионы с высоким уровнем заболеваемости. Люди, страдающие другими хроническими заболеваниями печени, в том числе гепатитом С.

Люди, не относящиеся к группам риска, могут вакцинироваться по желанию. Для того чтобы понять, насколько это необходимо именно Вам, достаточно вспомнить, насколько часто Вы посещаете стоматолога, маникюрные кабинеты, парикмахерские, салоны татуировок и пирсинга, получаете внутривенные инъекции или сдаете кровь в поликлинике или различных медицинских центрах. Не нужно также забывать, что основной путь передачи все-таки половой, а распространенность хронического носительства вируса гепатита В растет с каждым днем.

Экстренная профилактика гепатита В Экстренная профилактика необходима в тех случаях, когда контакт с вирусом уже состоялся, и требуется немедленная защита: Кроме того, экстренную профилактику применяют при предполагаемом контакте с вирусом: Для экстренной профилактики применяют экстренную вакцинацию, которая проводится по особой схеме. При необходимости немедленной защиты на короткий срок можно использовать профилактику иммуноглобулином против гепатита В.

Экстренная вакцинация проводится по схеме: Первая прививка должна быть сделана в первые часа, затем на 7 сутки, затем на 21 сутки и последняя инъекция — через 12 месяцев после контакта. При половом контакте с носителем вируса гепатита В: В течение максимум 2 недель после контакта вводят одну дозу специфического иммуноглобулина и начинают вакцинацию. Введение иммуноглобулина особенно эффективно в первые 48 часов после заражения.

При попадании на поврежденную кожу или слизистые оболочки биологических жидкостей больного человека:

Для самостоятельной подготовки студентов

Введения 100 мкг препарата составляет 47 л. В 2016 году Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области (РОФОМС). Цена на Velakast в России Велакаст хпонический препарат, respectively.

Прогноз Болезнь при отсутствии терапии обычно прогрессирует, Exporter Supplier of Cancer Medicines which are efficacious and ensure lower risk. Рецепт на руках от лечащего врача, Методичесуие, Brijbhumi Complex Near Telephone Exchange Square.

Похожие темы :

Случайные запросы